ALTERNATIVNÍ MEDICÍNA A ROZTROUŠENÁ SKLEROZA

V USA roste popularita doplňkové a alternativní medicíny (CAM) a zdá se, že ji preferuje velké množství pacientů s RS. Přesto jsou relevantní informace o účinnosti CAM na RS dosud velmi omezené. Navíc neustálé otázky vznášené pacienty zajímající se o CAM mohou působit na lékaře obtěžujícím dojmem.

Objektivní posouzení z amerického pohledu

Allen C. Bowling, MD, PhD; Ragaa Ibrahim, PhD; and Thomas M. Stewart, JD, PA-C

Definice

Alternativní medicína je provázena polemikou a zmatky a samotná její definice je sporná. Alternativní medicína (známá také jako nekonvenční nebo neortodoxní medicína) je často definována tím, čím NENÍ: zpravidla se tak označují léčebné metody, které NEJSOU vyučovány na zdravotnických školách nebo NEJSOU dostupné ve veřejných nemocnicích. Podle této definice se za CAM považuje jedna věc v USA, jiná v Německu a něco úplně jiného v Číně. V USA je tato definice „pohyblivým cílem“, jelikož stále více alternativních terapií je poskytováno v nemocnicích a kurzy alternativní medicíny jsou nabízeny ve zdravotnických školách. Pro definování alternativní medicíny tím, čím JE, vytvořil Národní zdravotní institut (NIH) klasifikační systém pro alternativní medicínu (tab. 1).

Demografické údaje o používání CAM

Studií využívání CAM pacienty s RS je velmi málo. Nedávné průzkumy provedené v Kalifornii a Massachusetts ukázaly, že téměř 60% pacientů s RS používá CAM; pacienti využívají v průměru dvou až tří různých forem CAM. Předběžná zpráva z výzkumu v Britské Kolumbii udává, že 67% RS pacientů používá CAM. Studie provedená v Koloradu odhaduje návštěvnost CAM praktiků (v protikladu k celkovému používání CAM). Třiatřicet procent pacientů navštěvuje CAM terapeuty, což je průměrně o 40% více než využívání služeb těchto terapeutů celou populací. Je pozoruhodné, že tyto studie ukázaly, že ve vyhledávání CAM převažují pacienti s RS a že celková populace používá CAM především v doplňkovém smyslu, tzn. souběžně s konvenční medicínou.

Klinický rozhodovací proces a CAM

Klinický rozhodovací proces o jakémkoliv typu terapie, ať už konvenční nebo nekonvenční, zahrnuje dva důležité prvky – zjištění všech dostupných informací o terapii a zhodnocení názorů pacientů na léčbu. Mnoho poskytovatelů zdravotní péče (dál budu používat jen výraz „zdravotník“, i když je asi trochu zavádějící) zabývajících se konvenční léčbou je obeznámeno s tímto rozhodovacím procesem, co se týče konvenční terapie. Ale v oblasti CAM je proces velmi ztížen a vede ke kompromisům kvůli omezeným informacím a možným neshodám mezi hodnocením pacientů a názory zdravotníků.

Informace o CAM týkající se RS

Bohužel jsou v dnešní době k dispozici velmi omezené informace o CAM týkající se RS. Snadno dostupné specifické informace vztahující se k nemoci jsou velmi limitované počtem a nepřesností nebo neexistují. Pro zhodnocení informací o RS a CAM v literatuře jsme provedli průzkum ve dvou velkých knihkupectvích v Denveru v Koloradu. Z 50 nejoblíbenějších knih o CAM bylo 33, čili dvě třetiny, v sekci o RS. Většina knih se týkala pěti nebo šesti různých terapií a téměř 20% doporučovalo 10 a více terapií. V některých knihách byla RS nesprávně definována jako forma svalové dystrofie. Kromě toho ani dvě knihy nedoporučovaly stejnou terapii, což od použití CAM spíše odrazuje.

Navíc, aby pacienti porozuměli informacím z knih, museli hledat údaje o CAM u prodejců CAM produktů (např. potravinových doplňků), CAM praktiků nebo u zdravotníků zabývajících se konvenční medicínou. Prodejci produktů mohou přehánět, aby potenciálního zákazníka přiměli ke koupi. Jak prodejci, tak CAM praktici mohou mít omezené zkušenosti a informace o konkrétní chorobě, jako je např. RS. A samozřejmě většina konvenčních lékařů má malé nebo vůbec žádné znalosti nebo zkušenosti s CAM terapiemi.

Hodnocení pacientů a názory zdravotníků

Z hlediska konvenční medicíny jsou tyto terapie doporučovány poté, co byly podrobeny pečlivému klinickému testování. Obecně řečeno jsou terapie považovány za „účinné“, pokud vykazují významné pozitivní výsledky v randomizovaných, dvojitě slepých a placebem kontrolovaných výzkumech. Terapie, které nesplňují tato kritéria, jsou označeny jako „ne prokazatelně účinné“ a nejsou obecně doporučovány. To vede k černobílému pohledu na léčebné metody. Tento pohled zajišťuje vysoký standard klinické praxe a dovoluje obecně používat pouze prokazatelně účinné terapie.

Nicméně pacienti s chronickými nemocemi, jako je např. RS, mohou mít na věc odlišný názor. Vzhledem k tomu, že konvenční nemoc stabilizující a symptomatická léčba RS může být pouze částečně účinná nebo může být doprovázena nežádoucími vedlejšími účinky, někteří pacienti se mohou zajímat o možný přínos CAM terapií. Z tohoto pohledu se konvenční černobílé vidění léčebných metod může jevit jako příliš přísné; pacienti se zajímají o „šedou zónu“. Například pro některé pacienty s RS mohou být zajímavé málo rizikové terapie, které jsou vědecky vysvětlitelné (ale nebyly klinicky testovány) nebo ty, které vypadaly nadějně při omezených klinických studiích (ale nebyla zcela prokázána jejich účinnost).

Názory profesionálních zdravotníků uznávajících klinickou medicínu nemohou soupeřit s osobním hodnocením lidí, kteří jsou konfrontováni s nemocí, která postupuje, nebo s příznaky, které přetrvávají navzdory konvenčním léčebným metodám. Občas to vzbuzuje dojem dvou kultur se zcela odlišnými hodnotovými systémy.

Tyto rozdíly mezi profesionálními a osobními názory se mohou zvláště výrazně projevit, když konvenční zdravotníci léčí sami sebe. Průzkum mezi členy fakulty ve velkém zdravotnickém středisku na Floridě ukázal, že 53% lékařů používá některé formy CAM k léčbě svých vlastních zdravotních obtíží. Mnoho z těchto CAM terapií, které používají, jako např. masáže a potravinové doplňky, nebylo označeno za prokazatelně účinné. Jiný příklad – koncem 90. let Americká kardiologická asociace nedoporučila oficiálně antioxidační doplňky při nemocích srdce, ale průzkum tehdy ukázal, že 44% amerických kardiologů užívá antioxidační vitamínové doplňky.

Rozkol existující mezi profesionálním a osobním měřítkem vystihl jeden pacient našeho RS centra, který je velmi dobře informovaný o základních medicínských, statistických a klinických metodách. „Lékaři logicky vyžadují silný důkaz účinnosti předtím, než léčbu předepíší. Z pohledu pacienta mohou být nároky příliš vysoké. Moje měřítko je toto: jestliže je léčba pravděpodobně bezpečná, stojí za vyzkoušení, i když důkaz její účinnosti je sporný. Odepřít pacientům možnost utvořit si vlastní názor je příliš opatrnické a špatné.“

Potřeba přesných informací a pochopení měřítek pacientů

Kombinace nedostatku racionálně znějících informací a potenciální konflikt mezi hodnocením pacientů a zdravotníků způsobuje velké problémy ve snaze RS pacientů vytvořit si vlastní názor. Díky této situaci si pacienti mohou utvořit názor o CAM na základě nedostatečných informací a bez přispění zdravotníků. To ne vždy přináší RS pacientům zajímajícím se o CAM užitek a může vznikat potenciálně nebezpečná situace.

Příklady CAM terapií vztahujících se k RS

Bylinná medicína

Použití herbálních terapií výrazně vzrostlo v USA během poslední dekády. Američané utrácejí průměrně 5 miliard dolarů ročně za tyto terapie. Existuje ale mnoho mylných představ o rostlinách. Jedním z rozšířených omylů je, že rostliny jsou „přírodní“, ne „skutečné“ drogy (léky). Ve skutečnosti obsahují rostliny mnoho různých chemických látek, z nichž některé mohou, stejně jako léky, léčebně působit přes receptory. Ke zdůraznění tohoto účinku bylo navrženo, aby rostliny byly označovány jako „rostlinné drogy“.

Kolem herbálních terapií existuje ještě mnoho závažných nejasností. Jedna z nich je, že některé látky obsažené v rostlinách mohou mít opačný účinek nebo mohou reagovat s předepsanou léčbou. Jiná se týká nedostatečného zajištění kontroly kvality, bezpečnosti a účinnosti bylinných preparátů v USA. Tyto a další otázky byly shrnuty do obecného hodnocení a rad pro použití bylinné medicíny (tab. 2).

Tab. 3 – obvyklé rostlinné terapie

Pacienti s RS mohou trpět depresemi a třezalka je bylinka, která, jak se zdá, má antidepresivní účinky. Používali ji již staří Řekové. V současné době je třezalka jednou z nejoblíbenějších bylin v USA a dokonce v Německu se více používá třezalka než fluoxetin. Mnoho klinických studií udává, že třezalka má antidepresivní účinky, nicméně její účinnost oproti inhibitorům zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) není známa. Pro vyjasnění této otázky iniciovala NIH studii, která porovnává třezalku a sertralin.

Existují i závažné výhrady k používání třezalky u pacientů s RS. Předně by deprese neměla být léčena bez spolupráce s lékaři. Třezalka může způsobovat sedaci (útlum) a fotosenzitivitu (citlivost na světlo). Neměla by také být užívána s dalšími antidepresivy. A konečně třezalka vyvolává produkci cytochromu P450, tudíž může docházet k interakcím s mnoha léky, z nichž některé mohou užívat i pacienti s RS (např. amitriptylin, carbamazepin, imipramin, nortriptylin, fenytoin, fenobarbital nebo primidon).

Kozlík lékařský

Další oblíbená bylinka. Některé studie udávají, že jeho kořen může mít pozitivní vliv na nespavost. Aktivní složka není známa, ale může, jako benzodiazepiny, působit prostřednictvím GABA-ergního systému. Vzácně se vyskytly i zprávy o tom, že kozlík má toxické účinky na játra, ale to může být způsobeno kontaminací bylinného preparátu, ne samotným kozlíkem. Kozlík může způsobovat nadměrnou sedaci, tudíž může zhoršovat únavu při RS nebo zesilovat tlumivý účinek sedativ (např. lioresal, tizanidin, benzodiazepiny) a alkoholu.

Brusinka a infekce močových cest

Brusinka, kterou lze užívat jako šťávu nebo v kapslích, má dlouhou historii použití jako bylinná metoda léčby nebo prevence infekcí močových cest (UTI). Může být potenciální prevencí u pacientů, kteří jsou k těmto infekcím náchylní. Dvě složky, které brusinka obsahuje, fruktóza a proanthocyanidiny, zřejmě brání bakteriím proniknout do močového ústrojí. Klinické studie ukazují, že brusinka může mít preventivní účinek proti UTI, ale výzkumy ještě nebyly ukončeny a nejsou k dispozici definitivní závěry. Není dosud také známo, jestli užívání více než 3 až 4 litrů brusinkové šťávy denně nemá vedlejší účinky, jako např. průjem nebo jiné zažívací problémy. Jako prevence UTI může být užívání brusinek přijatelné pro pacienty zajímající se o bylinnou medicínu. Jako léčba UTI by měla být používána antibiotika, protože účinnost brusinek jako léčby není dokázána a UTI mohou u RS pacientů způsobit vážné problémy.

Vitamín C je rovněž často doporučován pro léčbu UTI. Důvodem je předpoklad, že vitamín C může zvyšovat kyselost moči. Neexistují však přesvědčivé důkazy, že vitamín C skutečně kyselost moči zvyšuje nebo že působí preventivně nebo léčebně na UTI.

Ginkgo biloba (jinan dvoulaločný)

Ginkgo biloba je v USA velmi oblíbená rostlina. Příčinou této popularity mohou být časté informace, které byly v roce 1997 uveřejňovány o léčbě demence u starších pacientů touto rostlinou. Ginkgolidy, chemické složky ginkga, mají antioxidační vlastnosti a také potlačují účinek PAF (faktor aktivující krevní destičky), který se účastní vzniku trombózy a zánětu.

Díky roli PAF v rozvoji zánětu a brzdících účinků ginkgolidů na PAF vznikl zájem o možné použití ginkga u RS. Studie na zvířatech ukazují, že ginkgo zmenšuje závažnost EAE, zvířecího modelu RS. V malé klinické studii, které se účastnilo 10 RS pacientů s atakou, zaznamenalo 9 pacientů zlepšení po léčbě ginkgem. Ale následující studie se 104 pacienty zjistila, že ginkgo není účinné jako léčba atak. Tudíž ginkgo nebylo uznáno jako efektivní léčba RS. Účinek ginkga na průběh nemoci a kognitivních poruch způsobených RS nebyl zkoumán.

Kvůli působení na PAF může použití ginkga občas způsobovat krvácení. Z tohoto důvodu bylo ginkgo spojováno se spontánním vznikem subdurálních (pod tvrdou plenou mozkovou) hematomů, krvácení do mozku a nitroočního krvácení. Ginkgu by se tudíž měli vyhýbat lidé, kteří užívají antikoagulancia, antitrombocytární léky (trombocyt – krevní destička), pacienti s krvácivými onemocněními a lidé, kteří čekají na operaci.

Potenciálně rizikové rostliny

Mnoho bylinek je doporučováno jako imunostimulanty. Jedna z nejoblíbenějších rostliny je echinacea (třapatka), která stimuluje makrofágy a T buňky. Toto zjištění je založeno na laboratorních výzkumech. Zda je tento efekt relevantní pro autoimunitní onemocnění, jako např. RS, nebylo zkoumáno. Výsledkem je, že použití může být posuzováno jako potenciálně rizikové. Další rostliny, které mají stimulační vliv na makrofágy nebo T buňky, jsou astragalus, asijský a sibiřský ženšen a česnek.

Mnoho bylinek, které jsou občas doporučovány právě pro terapii RS, má toxické účinky. Tři z těchto rostlin (olej ze semen brutnáku lékařského, chaparral a kostival) mohou být jedovaté pro játra. Další rostlina, lobelka, může způsobovat nevolnost, zvracení, tachykardii, záchvaty a encefalopatie.

Vitamíny a minerály

Kolem používání vitamínových a minerálních doplňků vzniklo mnoho nedorozumění. Některé doplňky mají malý nebo vůbec žádný vliv na RS. Jejich doporučování je založeno na mylném předpokladu, že když nedostatek určitých vitamínů nebo minerálů zhoršuje funkci imunitního nebo nervového systému, pak jejich nadbytek bude mít pozitivní a tudíž léčebný účinek na RS. Vitamín B6 (pyridoxin) je výborným příkladem toho, že tato domněnka je nesprávná: k poruchám nervového systému může dojít jak při jeho nedostatku, tak i při jeho nadměrnému přísunu.

Vitamínové antioxidanty

Vitamínové antioxidanty, zahrnující vitamín A, C a E, jsou často propagovány jako účinná terapie RS. Skutečně existují velmi zajímavé důkazy, že oxidační poškození způsobené volnými radikály je u pacientů s RS zvýšené a má vliv na destrukci myelinu stejně jako na poškození axonů. Avšak antioxidanty také stimulují T buňky a makrofágy, takže mohou přinášet i potenciální riziko. Jedna pětitýdenní studie 18 pacientů s RS zjistila, že používání antioxidantů nezhoršuje RS. Nicméně tato studie měla velmi omezené možnosti, co se týče poskytnutí definitivních závěrů o bezpečnosti antioxidantů pro pacienty s RS. Právě kvůli obecně rozšířenému používání antioxidantových doplňků a možné roli volných radikálů v rozvoji RS jsou nutné další výzkumy bezpečnosti a účinnosti antioxidantů při RS.

Nevitamínové antioxidační doplňky jsou také někdy pro terapii RS doporučovány. Jde o alfa-lipoovou kyselinu, která je nazývána „univerzálním antioxidantem“, koenzym Q10, výtažek ze semen vinné révy, OPC (oligomerické proanthocyanidiny, získávané z jader vinné révy a kůry určitého druhu borovice) a Pycnogenol. Tyto doplňky jsou mnohem dražší než vitamínové antioxidanty a dosud nebylo definitivně prokázáno, že jejich antioxidační účinek a klinický přínos je lepší než u vitamínových antioxidantů. Navíc bez dalších informací o bezpečnosti a účinnosti použití antioxidantů u lidí s RS není jisté, že jakékoliv antioxidační doplňky jsou pro ně bezpečné nebo efektivní.

Vitamín D a vápník

Vitamín D a vápník hrají důležitou roli v udržování hustoty kostí, ale bohužel je organismus RS pacientů hůře využívá. Je stále více zřejmé, že osteoporóza a osteopenie se nevyskytuje pouze u bělošek v postmenopauze. RS pacienti jsou také ohroženi snížením hustoty kostí a zvýšeným rizikem zlomenin; toto nebezpečí však nemusí být včas rozpoznáno. Rizikové faktory, které podporují vznik osteoporózy, se mohou u RS pacientů běžně vyskytovat – jde o věk u žen (zvláště u žen po přechodu), nepohyblivost, úbytek váhy a léčba steroidy. Tito pacienti by měli uvažovat o užívání doplňků obsahujících vitamín D a vápník. U těch, kteří už osteoporózou onemocněli, je obvyklou léčbou podávání těchto doplňků, stejně jako léků proti osteoporóze a – pokud je to vhodné – náhradní hormonální terapie. Vitamín D má také imunosupresivní účinky. U zvířat s EAE zmenšila léčba vitamínem D následky nemoci. Bohužel v nedávné studii 11 RS pacientů nezměnila šestiměsíční léčba analogem vitamínu D průběh choroby a podle MRI vyšetření nesnížila aktivitu chorobného procesu. Proto by bylo vhodné provést další studie možné klinické prospěšnosti vitamínu D u RS.

Vitamín B12

Některá literatura o CAM doporučuje vitamín B12 jako léčbu RS. Důvodem je zřejmě zjištění, že nedostatek vitamímu B12 může, stejně jako RS, způsobovat poškození míchy a očních nervů a že hladina vitamínu B12 je u některých pacientů s RS snížená. Současná odborná literatura neudává, že by zvýšené užívání vitamínu B12 bylo při RS doporučováno, protože biologicky významný nedostatek vitamínu B12 je u RS pacientů vzácný. Pouze malá skupina RS pacientů má výrazný nedostatek vitamínu B12 a pro tyto nemocné je léčba vitamínem B12 doporučena.

Marihuana

Malé studie ukázaly, že kouření marihuany nebo ústy podávané kanabinoidy zlepšily některé příznaky RS. V jednom průzkumu bylo osloveno 230 RS pacientů kouřících marihuanu, z nichž jich 112 odpovědělo. Více než 90% respondentů uvedlo, že marihuana zmírňuje spasticitu, bolest, třes a deprese. Několik malých klinických studií naznačilo, že RS způsobená spasticita může být snížena kouřením marihuany nebo užíváním orálních kanabinoidů. U myší s EAE byla spasticita a třes snížena agonisty kanabinoidů a zvýšena jejich antagonisty. Národní akademie věd/Institut medicíny (NAS/IOM) prozkoumal literaturu o marihuaně v roce 1999. Došel k závěru, že některé studie svědčí o tom, že marihuana a orální kanabinoidy mohou zmírňovat spasticitu způsobenou RS. Pro další zkoumání otázky kanabinoidů a RS byly ve Velké Británii započaty rozsáhlé klinické výzkumy účinků kanabinoidů na spasticitu a bolest.

Ke svému možnému účinku na příznaky RS mají kanabinoidy ještě navíc vliv na imunitní systém. Kanabinoidové receptory jsou na makrofázích a T buňkách a kanabinoidy mají zřejmě imunosupresivní účinek. U EAE léčba kanabinoidy zmírnila následky nemoci.

Je nutno podotknout, že kouření marihuany má významné vedlejší účinky. Rizika kouření marihuany zahrnují rakovinu, zhoršení kardiovaskulárních onemocnění a pokud je žena těhotná, může dojít k poruchám vývoje dítěte po narození. Marihuana může zhoršit některé neurologické projevy RS, jako je sedace, zhoršená koordinace a nejistá chůze. Interakce kanabinoidů s předepsanými léky jsou velmi málo prozkoumané. Zpráva NAS/IOM říká, že kanabinoidy mohou být používány jako terapeutický prostředek, ale je třeba najít bezpečnější způsoby užívání než je kouření.

Transdermální histamin a kofein

V poslední době se zvýšil zájem o gelovou náplast obsahující histamin a kofein, která má zmírňovat symptomy RS. Tato náplast je prodávána pod značkou Procarin ®. Použití histaminu je založeno na výzkumech z konce 40. a začátku 50. let, které zjistily, že nitrožilní podávání histaminu má příznivý vliv na RS pacienty. Ale tento výsledek není zcela průkazný, protože výzkumy byly nedostatečně kontrolovány a pacienti léčení turbokurarinem absolvovali zároveň rehabilitační terapii a navíc byli testováni, zda netrpí nějakou alergií.

Publikovaných výzkumy bezpečnosti a účinnosti Procarinu je málo. Studie zahrnující 55 RS pacientů zjistila, že šestitýdenní terapie s Procarinem přinesla zlepšení u 67% pacientů. Zlepšila se slabost, necitlivost, nejistá chůze, bolest, únava a deprese. Tato studie byla výrazně omezená, včetně absence kontrolní skupiny, absence skupiny léčené pouze kofeinem, a zároveň používala svá vlastní hodnotící měřítka.

Stále existují nejasnosti kolem bezpečnosti Procarinu. Histamin může vyprovokovat astmatický záchvat. Stejně tak, dokud nebude prokázána účinnost Procarinu, by pacienti neměli používat Procarin jako náhradu konvenčních terapií, zvláště nemoc modifikujících léků (interferony a glatiramer acetát). A měly by se provést kontrolované klinické studie, které by vedly ke zhodnocení bezpečnosti a efektivnosti této terapie.

Závěrečná úvaha

Názory na CAM jsou často protikladné: někteří jednotlivci a organizace všeobecně kritizují CAM, zatímco další ji aktivně prosazují. V souladu s hlavní částí tohoto dokumentu lze říci, že lpět na výhradně pozitivním nebo výhradně negativním stanovisku k CAM je velmi zjednodušující. Rozumnější je při posuzování jednotlivých CAM terapií vzít v úvahu i konkrétní choroby, jako například RS. Během tohoto procesu zjistíte, že některé CAM terapie jsou slibné, některé nejsou bezpečné nebo účinné a mnoho z nich vyžaduje další zkoumání. Navíc do rozhodovacího procesu o CAM je třeba zahrnout pečlivé zvážení dostupných informací a názorů pacientů, které mohou být velmi odlišné od názorů zdravotníků.

Zdravotníci zabývající se konvenční medicínou mohou na pacienty působit různým způsobem, pokud jde o CAM (tab. 4). Nejnižší stupeň angažovanosti je přístup „bez otázky není odpovědi“, kdy o CAM terapiích zdravotník jednoduše nemluví a pacient nemá odvahu se zeptat. Tento přístup je neužitečný a může být nebezpečný pro pacienty, kteří o CAM uvažují a hledají objektivní informace o možném přínosu a riziku konkrétních terapií.

Tab. 4 – stupně angažovanosti v CAM

Poděkování

Tento výzkum byl podporován Rocky Mountain MS Center, HealthOne Foundation a Teva Marion Partners. Text rukopisu překontroloval Dr. Ronald Murray a na přípravě rukopisu se podílela Kathy Haruf.

Zdroj: International Journal of MS Care, str. 3, Vol. 2, Issue 3, 10/2000